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Vorname/Nachname VERSICHERUNGNEHMER (Pflichtfeld)
Vorname/Nachname VERSICHERTE PERSON (bei Einreichungen für mitversicherte Personen)
Email-Adresse für die Schadenskorrespondenz (Pflichtfeld)
Telefonnummer für Rückfragen (Pflichtfeld)
Rechnungsdatum (Pflichtfeld)
Polizzennummer/Versicherungsgesellschaft (wenn vorhanden)
Haben Sie die Dokumente schon bei der Sozialversicherung eingereicht?
Bitte senden Sie uns alle relevanten Dokumente, für die Einreichung. (Rechnung, Kostenerstattung bzw Abelehnung der Sozialversicherung, Überweisung, ....)
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